PROPRIETÁRIO

* Quem é o proprietário do veículo?
- Selecione - O segurado Outro
* CPF

* Nome

* Sexo
Selecione Masculino Feminino
* Data de nascimento

* Estado civil
- Selecione - Casado(a) Divorciado(a) Separado(a) Solteiro(a) Viúvo(a)
* Data da 1ª habilitação

Relação com o segurado

* Quantos veículos possui?


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CONDUTOR PRINCIPAL

* Quem é o condutor principal?
- Selecione - O segurado O proprietário Outro
* CPF

* Nome

* Sexo
Selecione Masculino Feminino
* Data de nascimento

* Estado civil
- Selecione - Casado(a) Divorciado(a) Separado(a) Solteiro(a) Viúvo(a)
* Data da 1ª habilitação

Relação com o segurado

Profissão

CHN-Registro


Possui pontos na CNH

UTILIZAÇÃO DO VEÍCULO

Tipo de utilização
Apenas lazer Locomoção diária Comercial
Utilização comercial

Ramo de atividade

CEP circulação

CEP pernoite

Quilometragem anual (km) ou mensal (km)

Houve roubo/furto do veículo nos últimos 2 anos?

Haverá condutor eventual com idade de 17 a 25 anos?

Idade do mais novo

Sexo dos condutores
Selecione Só masculino Só Feminino Ambos

GARAGEM E ESTACIONAMENTO

Residência / local de pernoite
Selecione Garagem / estacionamento com portão manual Garagem / estacionamento com portão automático Garagem / estacionamento em local pago (de terceiros) Não pernoita em garagem / estacionamento fechado

Utiliza o veículo p/ ir e voltar do local de trabalho

Garagem / estacionamento fechado no local de trabalho
Manhã   Tarde   Noite

Utiliza o veículo p/ ir e voltar do local de estudo
Manhã   Tarde   Noite

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VEÍCULO

Zero Km
Sim
Data da saída da loja

Hora


Placa

Chassi

Código FIPE

Ano de fabricação

* Ano do modelo

Modelo

Fabricante

Combustível

Portas

Passageiros

Categoria tarifária

VALORES

% Tabela Fipe

O veículo é financiado?
Selecione Sim Não

ADICIONAIS

Dispositivo DAF



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SEGURO

Vigência de à

DADOS PARA RENOVAÇÃO

Esta é uma cotação de renovação

Vigência anterior de de à
Seguradora anterior

Número Apólice anterior

Quantidade de sinistros

Bônus para renovação

DECLARAÇÃO

Ao clicar no botão abaixo "Enviar cotação", declaro que as informações acima são verídicas e por elas assumo toda e qualquer responsabilidade.

São Bento do Sul, 17/10/2019

Aceito receber informativos da Hantschel Corretora de Seguros

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